Город
Число

Я,
проживающий по адресу
Паспорт серии № Выдан
Доверяю
проживающему по адресу
Паспорт серии №
Выдан
управление, принадлежащим мне на праве личной собственности,
транспортным средством
государственный регистрационный номер
год выпуска двигатель №
шасси № кузов №
идентификационный номер (VIN)
свидетельство о регистрации
выдано от
ПТС серия №

Доверенность выдана сроком на

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Подпись Доверителя

Подпись Доверенного лица